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姓名 性别 年龄 文化程度 职业 婚姻状况
住址或工作单位 填表日期: 年 月 日
指导语:下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持,请按各个问题的具体要求,根据您的实际情况写,谢谢您的合作。
1. 您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
(1).一个也没有
(2)1—2个
(3)3---5个
(4)6个或6个以上
2.近一年来您::(只选一项)
(1) 远离家人.且独居一室
(2) 住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起
(3)和同学、同事或朋友住在一起
(4) 和家人住在一起
3.您与邻居: (只选一项)
(1)相互之间从不关心,只是点头之交.
(2)遇到困难可能稍微关心.
(3).有些邻居都很关心您.
(4).大多数邻居都很关心
4.您与同事:(只选一项)
(1)相互之间从不关心,只是点关之交.
(2)遇到困难可能稍微关心
(3)有些同事很关心您
(4)大多数同事都很关心您
5.从家庭成员得到的支持和照顾.(在合适的框内划对号)
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无 |
极少 |
一般 |
全力支持 |
A.夫妻(恋人) |
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B.父母 |
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C.儿女 |
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D.兄弟姐妹 |
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E.其他成员(如嫂子) |
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6.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济和解决实际问题的帮助的来源有:
(1).无任何来源.
(2)下列来源(可选多项)
1.配偶B.其他家人C亲戚D.同事 E. 工作单位F.党团工会等官方或半官方组织G.宗教、社会团体等非官司方组织F.其它(请列出)
7、.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
(1).无任何来源.
(2)下列来源(可选多项)
A、配偶B.其他家人C朋友D.亲戚E. 同事 F.工作单位G.党团工会等官方或半官方组织H、宗教、社会团体等非官方组织I.其它(请列出)
8.你遇到烦恼时的倾诉方式(只选一项)
(1) 从不向任何人诉述
(2) 只向关系极为密切的1---2个人诉述
(3) 如果朋友主动询问您会说出来.
(4) 主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解.
9.您遇到烦恼时的求助方式:( 只选一项)
(1) 只靠自己,不接受别人帮助.
(2) 很少请求别人帮助
(3) 有时请求别人帮助
(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援
10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:(只选一项)
(1)从不参加
(2)偶尔参加
(3)经常参加
(4)主动参加并积极活动
总分__________
说明:该量表共有十个条目,包括客观支持(3条)、主观支持(4条)、和对社会支持的利用度(3条)三个维度。
测验的记分
1.条目记分方法
1.第1—4,8—10条:每条只选一项,选择1、2、3、4项分别记1、2、3、4分。
2.第5条分A、B、C、D、E五项记总分,每项从无到权全力支持分别记1—4分,即无记1分,极少记2分,一般记3分,全力支持记4分。
3.第6、7条如回答“无任何来源”则记0分,回答“下列来源”者,有几个来源就记几分。
2.量表的统计指标
1.总分:即十个条目评分之和。
2.客观支持分:2、6、7条评分之和。
3.主观支持分:1、3、4、5条评分之和。
4.对支持的利用度:第8、9、10条评分之和。
结果的解释:得分越高越好。
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注:在自测过程中,如有疑问,请联系本网站心理咨询师